Заполните форму заявки.
После получения Ваших данных мы подготовим справку в течение 7 рабочих дней.

    ФИО налогоплательщика:

    Дата рождения налогоплательщика:

    ИНН налогоплательщика:

    Паспортные данные:

    серия номер

    дата выдачи

    кем выдан

    Отчетный период:


    Способ получения справки:

    Адрес филиала ЛОР плюс (если выбрано - "Заберу в клинике")

    Адрес электронной почты (если выбрано - "Отправить мне на эл. почту"):

    Номер телефона налогоплательщика


    ФИО пациента (заполняется в случае, если налогоплательщик и пациент разные лица)

    Дата рождения пациента:

    Для несовершеннолетних пациентов старше 14 лет и взрослых:

    Паспортные данные:

    серия номер

    дата выдачи

    кем выдан

    Для несовершеннолетних пациентов младше 14 лет:

    Свидетельство о рождении:

    серия номер

    дата выдачи

    кем выдан

    Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку своих персональных данных