СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ И СВЕДЕНИЙ, ОТНЕСЕННЫХ К ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЕ

Я, ПАЦИЕНТ, ______________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ПАЦИЕНТА полностью)
пол (М / Ж) дата рождения_______________ контактные телефоны:__________________________________
паспорт (серия и номер) ________________ выдан (когда и кем)
_____________________________________________________________________________________________________.

зарегистрированный (ая) по адресу ___________________________________________________________________ _____________________________________________
фактически проживающий (ая) по адресу ___________________________________________________________________________________
и Я, ЗАКАЗЧИК (законный представитель Пациента), _______________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ЗАКАЗЧИКА полностью)
на основании: _____________________________________________. (степень родства /доверенность/свидетельство об усыновлении)
пол (М / Ж), дата рождения_______________ контактные телефоны:__________________________________ паспорт (серия и номер) ________________ выдан (когда и кем)
____________________________________________________________________________________________________________.
зарегистрированный (ая) по адресу ________________________________________________________________________________________
фактически проживающий (ая) по адресу ___________________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г.№152-ФЗ «О персональных данных» своей волей и своем интересе настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных (персональных данных Пациента) Оператором — ООО «МЦ «ЛОР плюс», ОГРН 1055901672133, ИНН 5904127063, место нахождения: РФ, г.Пермь, шоссе Космонавтов, д.86А. Лицензия на осуществление медицинской деятельности № Л041-01167-59/00364651, выдана Министерством здравоохранения Пермского края 19.01.2018г, бессрочно, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 ФЗ № 152-ФЗ, для целей исполнения Исполнителем обязательств по Договору возмездного оказания медицинских услуг, заключенному между Пациентом (Заказчиком) и Исполнителем.

Я подтверждаю, что представленные данные верны и подтверждаю свое согласие с тем, что обработка персональных данных и сведений, отнесенных к врачебной тайне, осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг, ведения учета и систематизации оказанных услуг, в целях исполнения условий договоров по привлечению клиентов, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статических исследований.

Я ознакомлен с тем, что обработка моих персональных данных (в том числе информационных системах Оператора, но не ограничиваясь: МИС Archimed+, а также с использованием телемедицинских технологий), относящихся к состоянию моего здоровья, необходима для защиты моей жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов либо жизни других лиц.
Я даю согласие на обработку следующих персональных данных: Ф.И.О., пол и дата рождения, адрес места жительства, биометрические и паспортные данные семейное положение, состав семьи, социальное положение, образование, профессия, место работы, контактный(е) телефон(ы), электронный адрес (e-mail), реквизиты полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), добровольного медицинского страхования (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), в том числе даю согласие на обработку специальной категории персональных данных (данные о состоянии здоровья и диагнозе, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении) — в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских услуг, медицинского обследования и лечения, а также в целях улучшения качества обслуживания пациентов и проведения маркетинговых программ, статистических исследований.

В целях улучшения качества обслуживания, проведения статистических исследований и маркетинговых программ, настоящим также даю свое согласие на получение информации об услугах ООО МЦ «ЛОР плюс» в виде sms-сообщений, по e-mail (электронной почте) и телефону на указанной мною выше номер телефона и адрес электронной почты.

Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона в настоящем согласии, является достоверным и принадлежит мне на основании договора об указании услуг связи (абонента), а адрес электронной почты – зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной).
Общее описание используемых Оператором способов обработки: 1) получение, ввод, сбор, систематизация, накопление персональных данных Оператором, а также у третьих лиц; 2) хранение, удаление персональных данных (в электронном виде и на бумажном носителе); 3) уточнение (обновление, изменение) персональных данных; 4) использование персональных данных Пациента в связи с оказываемыми услугами; 5) передача персональных данных субъекта (Пациента) в порядке, предусмотренном законодательством РФ, по внутренней сети ООО МЦ «ЛОР плюс», а также по защищенным каналам связи (на машинных носителях) иным лицам, осуществляющим обработку персональных данных по поручению Оператора, если обработка будет поручена таким лицам.

Оператор также вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные данные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), по договорам ОМС, по договорам ДМС, в Фонд социального страхования (при выдаче листка нетрудоспособности, в том числе электронного), на обмен (прием и передачу) моими персональными данными со страховой медицинской организацией, фондом социального страхования с использованием машинных носителей или по каналам связи или путем передачи документов (в т.ч. медицинских).

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в течение всего срока действия Договора, заключенного с оператором, а по его истечении — в течение срока, установленного законодательством РФ, либо до дня отзыва в письменной форме.

Я уведомлен о том, что я вправе в любое время отозвать свое согласие на обработку персональных данных (в том числе своего согласия о получении информации об услугах по e-mail , sms, телефону) путем подачи письменного заявления Оператору, а также получить доступ к своим персональным данным при личном обращении к Оператору на основании письменного запроса.

Я подтверждаю, что ознакомлен со следующими своими правами: 1) на получение сведений об Операторе, о месте его нахождения, о наличии у Оператора персональных данных, относящихся к моим персональных данных, а также на ознакомление с такими персональными данными; 2) требовать от Оператора уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются не полными, устаревшими, неточными, незаконно полученными или не являются необходимыми для заявленной цели обработки, а также принимать предусмотренные законом меры по защите своих прав; 3) на получение при обращении к Оператору с запросом информации, касающейся обработки своих персональных данных.
Я подтверждаю, что с нормами Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Локальными нормативными актами в области защиты персональных данных ознакомлен(-а), права и обязанности в области защиты персональных данных ознакомлена и акты мне разъяснены, в том числе и порядок отзыва согласия на обработку персональных данных.

Я согласен(-а) с тем, что мои указанные выше персональные данные будут обрабатываться перечисленными выше иными операторами в моем интересе методом смешанный (в том числе автоматизированной с помощью средств вычислительной техники и на бумажных носителях) обработки, систематизироваться, храниться, распространяться и передаваться с использованием электронной почты, сети общего пользования Интернет третьим лицам, в том числе с использованием трансграничной передачи данных на территории иностранных государств, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов персональных данных.
Я ознакомлен с тем, что Оператор при обработке персональных данных не защищен от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий.

Пациент (Представитель Пациента): ____________________________________________ дата «______»_____________20 ___ г .