Директору ООО «Медицинский центр «ЛОР плюс»
От ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВЫДАЧУ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ НА РУКИ

В соответствии со ст.22 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», прошу выдать мне медицинскую карту амбулаторного больного (меня, моего ребенка)
______________________________________________________________________________________________________
(указать, чью карту желаете получить)

Мне разъяснена необходимость представления медицинской карты амбулаторного пациента при последующих обращениях за медицинской помощью.
Прошу, по моей отдельной письменной просьбе, результаты исследований, консультации врача направлять по электронной почте _______________________@_____________

о последствиях передачи персональных данных с использованием электронной почты, сети общего пользования Интернет, не обеспечивающих адекватной защиты прав субъектов персональных данных предупрежден (а). Настоящим выражаю согласие на передачу персональных данных по электронной почте и принимаю на себя всю ответственность в связи с передачей персональных данных по электронной почте в полном объеме.

Дата «____»_________________ 20 г. Подпись _______________________

РАСПИСКА

Я, ___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

получил(а) на руки медицинскую карту амбулаторного больного №______ в количестве ___________листов. Претензий к ООО «МЦ «ЛОР плюс» не имею.

Дата «____»_________________ 20 г. Подпись _______________________